2015年6月23日 星期二

【保險理財】日間留院不道德 保險公司勝訴


即使金管會已於去(103)年函令醫療險須明訂是否排除日間留院給付,但舊保單到底賠不賠,始終是保險公司與保戶間的爭議問題,而法院判決也各有正反兩面意見,不過,在最近的判決中,開始出現另一套見解,認為日間留院有道德危險的疑慮。

2012年,國寶人壽一名陳姓女保戶因罹患躁鬱症接受日間留院治療,事後陳女向國寶請求256日的住院及醫療雜費共50萬元,但國寶以日間留院非「住院」和非必要治療為由拒賠,陳女提告敗訴後再上訴,近日台中高院再判陳女敗訴,全案定讞。
日間留院最常見於治療精神疾患,而其中最大的爭議點在於,日間留院是否為「住院」,以及是否為必要性治療等兩項事實的認定,而判決包括肯定說與否定說兩種見解。
持否定說的法官認為,保單約定的住院,除須符合「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」3項條件外,住院是以「日」作為理賠計算基準,也就是必須待滿24小時才算住院1日,而依精神衛生法,精神疾病治療方式包括全日住院和日間留院,代表兩者為不同的治療概念。
持肯定說的法官則主張,精神衛生法是主管機關對全國醫療管理所訂法令規章,與商業保險性質不同,而保單並未將日間留院排除,或明定以「日」為給付標準,且依保險法「如有疑義,做有利被保險人解釋」,即使保險公司未將日間住留院納入費率計算,本於專業也應自行吸收。
而審理陳女一案的高院法官持否定說,且認為醫師安排日間留院的考量,有極大部分會受到患者主訴的影響,一旦患者將精神病況形容得較為嚴重,基於預防發作,仍會安排日間留院,因此,日間留院風險的發生,變相取決於病患的意願,有違保險保障不可預料風險的精神,存在高道德風險,因此判陳女敗訴。

本文摘自【現代保險健康理財電子日報2015.06.23
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