2015年5月26日 星期二

【保險理財】「後遺症」算癌症「併發症」 防癌險判賠

金融消費評議中心統計去(2014)年申請評議、申訴的壽險理賠案件總計2,200件,其中,「癌症以及併發症認定」為主要爭議類型之一。為避免爭議,目前市售防癌險會明訂保障範圍是否包含併發症,但衍生的另一個問題是,「後遺症」算不算併發症?
國泰人壽高雄蔡姓女保戶罹患鼻咽癌,經放射線治療後引發左頸纖維化、中耳炎、頸動脈狹窄、視力缺損等症狀而住院治療,蔡女向國壽申請理賠,但國壽以「後遺症」非併發症為由拒賠;蔡女認為,投保防癌險契約的住院保險金,明訂保障範圍為「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」,因此不服提告。

所謂併發症是指疾病發展過程中,引發另一種疾病或症狀產生,兩者之間具有關聯性,如消化性潰瘍併發胃穿孔,而後遺症則是指在接受治療後,因身體虛弱、抵抗力變差所導致的疾病,如手術後的沾黏現象等。
法官審理後認為,蔡女中耳炎、動脈狹窄等雖是放射線治療後產生的後遺症,但就非醫療專業的民眾而言,仍應同屬為併發症的範疇,而保險公司若要以此為由拒賠,須事先於保單說明兩者區別,並約定為不保事項,不應在事故發生後才限縮解釋範圍,因此判國壽須理賠蔡女65萬元保險金。
事實上,目前也已有保險公司的防癌險將後遺症清楚定義,並排除在併發症之外,如新光人壽某張防癌險約定「本契約所稱『癌症併發症』係指被保險人因為惡性腫瘤組織(癌症)所直接引起的續發性病症。但因治療癌症的醫療行為(包括微創處置、手術治療、放射線治療、化學治療、免疫治療等)所產生之醫源性病症,或因治療癌症的醫療行為所致之機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等,係屬醫療行為之後遺症,不認定為本契約所約定之癌症併發症。」

本文摘自:【現代保險健康理財電子日報,2015.05.26
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