2015年5月5日 星期二

【保險理財】「日間留院」爭議多 保單條款須載明

桃園1名杜姓男子,替出生6個月的女兒投保住院醫療險;女兒1歲多時,被診斷出發展遲緩,必須「日間留院」,病患白天到醫院,晚上返回住家。杜男向保險公司申請理賠,但保險公司認為,24小時住院、在醫院過夜才算住院,「日間留院」不算住院,拒絕理賠。
然而,經法院調查,發現保單並未載明「24小時住院、在醫院過夜」等字眼,認為「日間留院」仍屬住院的一種,判保險公司敗訴,須賠40萬元。

專家表示,針對發展障礙、精神疾病等病患,大多採取日間留院治療,部份醫院會開立住院證明,方便病患申請保險理賠。但常見的爭議是,保險公司發現保戶沒有在醫院過夜,以「沒有住院事實」拒絕理賠。
當保單條款不明確時,法官普遍採取對被保險人有利的解釋。從過去判例發現,出現類似理賠爭議時,只要符合以下3點:1. 經醫師診斷必須住院;2. 確實進行必要性治療;3. 完整的入院、出院時間及住院相關手續,結果幾乎都是保戶勝訴。
金管會於去(2014)年1月修正住院醫療示範條款,開放保險公司自行選擇是否理賠日間留院,因保單條款對理賠是否涵蓋「日間留院」的規定趨於明確,住院醫療險的理賠糾紛將大幅減少。
保經業者表示,目前已有多家保險公司修正住院醫療險的條款,包括全球人壽、南山人壽、中信人壽等,在住院的定義上,附加理賠「不含日間留院」的條款。條款修正前的舊保單不受影響;但若是每年續約的1年期住院醫療險,只要保單條款有變動,隔年續保的契約,就會以更新後的條款為主。

本文摘自:【現代保險健康理財電子日報,2015.05.05

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